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【保举】病历书写考语word版本 (8页)

发布时间 : 2019-07-24  点击率:

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  【保举】病历书写考语 word 版本 本文部门内容来自收集拾掇,本司不为其实正在性担任,若有或侵权请及时联系,本司将当即删除! == 本文为 word 格局,下载后可便利编纂和点窜! == 病历书写考语 篇一:住院病历书写质量评估尺度 中国病院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估尺度》 201X-02-22 住院病历书写质量评估尺度 正在中国病院协会病案专业委员会的掌管下,邀请了多个学科的专家(包罗临床 医学专家、病院办理专家、病案消息办理专家、医学统计专家及计较机办理专 家)的配合参取,历经多年的实践、交换、沟通和切磋,编写了《住院病案书 写质量评估尺度》(以下简称《评估尺度》)正在编写过程中,普遍收罗了全国 各地、不划一级病院的病历书写质量医师的看法,并做了多次的弥补和修 改,使本《评估尺度》具有必然的科学性、代表性和权势巨子性。它将用于病院评 审及各类查抄中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量查抄等。 现将本《评估尺度》简要引见如下: 一、《评估尺度》的制定准绳: 1、 严酷施行法令律例 2、 遵照医学伦理 3、 培育临床医师的临床思维 二、《评估尺度》的特点 1、凸起医师职责,加强各级医师对病历书写的义务。 2、合用于数字化办理,能够进行计较机收集传输,可以或许取病院消息办理系统连 接。 3、合适病历书写质量医师的工做习惯和工做法式,具有可操做性。 三、 《评估尺度》的设想: 1、评估法则: (1)单项否决 将法令、律例及卫生行政办理部分各项中对病历书写明白提出的项目为单 项否决的内容,使各级医师实正认识到病历书写正在这些方面是不克不及够被轻忽的, 对于曾经呈现的违法、违规现实,应加大行业办理力度。 单项否决仅做为对一份不及格病历惩罚的法则之一,不会影响因病历书写质量 问题而发生的医疗胶葛事务的依法处置,仅限于对行业内部的办理。 (2)沉 要项目 【保举】病历书写考语 word 版本 有些项目标缺陷间接影响了临床医学记实的完整,不克不及客不雅地反映疾病的发生、 成长及诊断、医治的过程。会对病人的医疗或费用形成某些方面、分歧程度的 影响,有碍于病院的名望,晦气于医师的培育,以至对社会带来不良后果 ,可 能由此承担法令、律例及卫生行政办理部分中所涉及的义务。正在呈现这些 缺陷时,将正在惩罚中拥有相当的权沉。以此使各级医师,束缚本人的医疗 行为,对主要的评估项目应给以注沉。 (3)非规范化书写 这一部门是指不规范的书写或书写中存正在缺陷及空项/漏项等。呈现这类问题, 虽然正在全体上没有较着的影响,可是不合适病历尺度化评估法则、规范化的书 写要求,形成消息不全、消息中缀、消息丢失或消息不精确。于病院办理 的严谨性和科学性。因而,凡是病历中要求的项目必需认实精确填写,不得空 项、漏项。 正在项目设想上这一部门没有细化,次要考虑到这一部门涉及内容较多,并且有 些新的内容和问题可能随时呈现。为避免内容过多、细致,而新的问题呈现时 又难以归属而影响评估,因而未具体内容,目标是便利质量医师操做。 2、布局设想: 按照病历的根基书写挨次而进行的内容布局设想,根基合适质量医师的工 做习惯,同时便于计较机办理。内容包罗: 1、 住院首页 2、 入院记实 3、 病程记实 4、 手术记实 5、出院记实 四、操做法式: (一)住院病历评估尺度设百分制进行评价。 (二)用于住院病历环节质量评 估时: 1、先用单项否决的方式进行筛选,如病历中存正在单项否决所列项目之一者,为 不及格病历,不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选及格的病历,按照评分尺度找出病历书写中存正在的缺陷和问 题,予以扣分,扣分25 分为不及格病历。 (三)用于住院病历终末质量评估 时: 1、先用单项否决的方式进行筛选,如病历中存正在单项否决所列项目之一者,为 不及格病历,不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选及格的病历,按照评估尺度进行质量评分。 3、对每一书写项目标扣分采纳累加的计分法子,最高不得跨越本书写项目标总 分值。 如:病程记实部门总分值 50 分,正在病程记实部门扣分累计最高应为 50 分,不 得跨越该分数。 【保举】病历书写考语 word 版本 4、总分值为 100 分,≥75 分为及格病历;75 分为不及格病历。 五、各项申明: (一)单项否决: 将法令、律例及卫生行政办理部分相关中对病历书写提出明白要求的内容 为单项否决的项目,也是病历书写的最根基要求,各级医师必需做到。 单项否决仅做为对一份不及格病历惩罚的法则之一,仅限于对行业内部的办理。 第一条病案首页医疗消息 未填写(空白首页) 系病案首页中临床医师所填写的内容,应正在患者出院前由住院医师精确、完 整地 填写,出院病历不该有空白首页呈现。 第二条 流行症漏报 住院医师正在领受流行症患者后应按流行症演讲卡,并正在病案首页中详 细填写。 第 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误 住院医师应将患者住院期间查抄的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 的成果精确 填写正在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 一栏中,不得有误。 第四条 无入院记实 入院记实内容包罗:患者一般环境、从诉、现病史、既往史、小我史、家族史, 体格 查抄、辅帮查抄(指患者入院前做的查抄)及初步诊断和书写医师签字等。须 正在患者入院 24 小时内由住院医师完成。入院记实应由住院医师书写,大专院校 正在病院练习的医师不得替代住院医师书写的入院记实。 第五条 入院记实未正在 24 小时内完成 入院记实须正在患者入院 24 小时内完成,正在环节质量查抄中对跨越此时限而医师 仍未完成入院记实,为单项否决。 第六条 初次病程记实未正在患者入院后 8 小时内完成 【保举】病历书写考语 word 版本 初次病程记实须正在患者入院后 8 小时内完成,正在环节质量查抄中对跨越此时限 而医师未完成病历书写,应为单项否决。 第七条 初次病程记实中无病例特点、诊断根据